Mitgliedschaft

Hiermit trete ich in den Landesverband für Ambulantes Operieren Bayern e.V. (LAOBayern) und somit gleichzeitig im Bundesverband für Ambulantes Operieren e.V. (BAO) ein.
Der Jahresbeitrag beläuft sich für ordentliche Mitglieder auf 185 Euro.
Bei einer außerordentlichen Mitgliedschaft entscheidet der Vorstand / das Präsidium über die Höhe des Beitrages.

Name:		Vorname:
Praxis:		Titel:
Tel.:		Fax:
E-Mail:		Mobil:
Straße:
PLZ, Ort:
Region:
Homepage- adresse:

Einzugsermächtigung mittels Lastschrift Hiermit ermächtige ich den BAO / LAOBayern widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Bank:
BLZ:
Kto.Nr.:

Ich möchte in den LAOBayern- Mitglieder- Newsletter- Bezieher- Kreis aufgenommen werden.
Ich bin damit einverstanden, daß der BAO / LAOBayern meine Adresse auf Anfrage weitergibt:
Praxisdaten:
Fachrichtung:
Belegarzt:
Eigene OP-Einrichtung:
KV-Bezirk:
Kassenarztnummer:
Durchschnittliche jährliche OP-Anzahl:
Lokalanästhesie:
Leitungsanästhesie:
Intubationsanästhesie:

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Einzugsermächtigung mittels Lastschrift